Door het invullen van onderstaande gegevens, beëindigd u het lidmaatschap van judo a-zeven en tevens de automatische machtiging aan Judo A-Zeven.

Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.

E-Mail Adres:

Naam:

Achternaam:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Geboorte Datum

Telefoonnummer:

Bank-, Gironummer

JBN Paspoortnummer

Huidige sportschool

Opmerkingen